ضرورت ارزیابی ابعاد صلاحیت بالینی در دانشجویان کارشناسی مامایی در راستای تشویق به فرزندآوری

ایران به عنوان کشوری در غرب آسیا و به عنوان بخشی از خاورمیانه،به دلیل افزایش نرخ تولد در دهه‌های 1970 و 1980میلادی  جمعیت جوانی دارد که با افزایش نرخ رشد جمعیت، به ارایه خدمات بهداشتی کافی و ضروری برای زایمان نیاز دارد.ایران شبکه گسترده ای از مراقبت های بهداشتی اولیه را برای گسترش خدمات پیشگیرانه بهداشت عمومی ایجاد کرده که منجر به کاهش قابل توجهی در میزان مرگ و میر کودکان و مادران شده است.بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت، نسبت مرگ و میر مادران (MMR) در ایران در سال 2015، 25 در هر 100000 تولد زنده در مقایسه با سال 1990 (WHO 2015) میباشد.

 برای ایرانیان از نظر فرهنگی داشتن فرزند یک موهبت بزرگ است و مامایی در طول تاریخ همواره یک حرفه قابل احترام بوده است.ماما به فردی فارغ التحصیل از یک مرکز آموزشی ملی یا خارجی با مدرک لیسانس، فوق لیسانس یا دکترا گفته می شود که دارای مجوز دائمی مامایی از وزارت بهداشت است .وزارت بهداشت-درمان و آموزش پزشکی نهاد قانون گذارو نظارتی برای آموزش مامایی بوده است این وزارتخانه آموزش ماماها را به دانشکده‌های پرستاری و مامایی که جزو دانشگاه‌های علوم پزشکی هستند واگذار نموده.رسالت این برنامه تربیت نیروی انسانی متعهد، آگاه و متبحر در زمینه مامایی است که خدمات مامایی را در سطوح مختلف پیشگیری، به عنوان یک فرد از اعضای تیم سلامت و یا به صورت مستقل، به مددجویان ارایه می نماید.

در ۱۰ سال آینده، دانش آموختگان این رشته، با توجه به فلسفه و رسالت برنامه، ضمن تکمیل پست های مورد نیاز کشور در مراکز بهداشتی درمانی، خدمات مامایی مؤثر و کارآمد خود را در بالاترین استانداردهای حرفه ای و تأمین رضایتمندی مراجعین و مددجویان ارایه خواهند نمود.

بر اساس گزارش WHO در سال 2014، سرمایه‌گذاری در آموزش مامایی، با تمرکز برخدمات مبتنی بر جامعه، می‌تواند از نظر پیشگیری از مرگ و میرها و اجتناب از هزینه‌های سزارین،تا 16 برابر بازده داشته و سرمایه گذاری سودمندی در مراقبت‌های بهداشتی اولیه محسوب میشود.

 سرمایه گذاری روی ماماها سبب پایان دادن به مرگ و میر قابل پیشگیری مادران و نوزادان و کاهش عفونت ها خواهد شد. حرفه مامایی به دانش ، صلاحیت ، اعتماد به نفس و مهارت نیاز دارد.صلاحیتهای اصلی در سلامت باروری و جنسی، برای مراقبت های اولیه، به مفهوم نگرش و دانش واخلاق، در رعایت حقوق بشروتوانایی رهبری و مدیریت و انجام کار گروهی،انجام فعالیتهای اجتماعی،ارائه آموزش و مشاوره و خدمات بالینی است.ماماها باید دراعمال بالینی از ویژگی های شخصی خود مانند همدلی و شهود هم استفاده کنند تا بتوانند، به روشی شخصی و حرفه ای با زنان تعامل داشته باشند.

(ICM)  اولین مجموعه صلاحیت های اساسی برای اقدامات پایه مامایی را ایجاد کرد.این صلاحیت ها چارچوب مهمی را برای مربیان و نهادهای نظارتی مامایی در سراسر جهان فراهم کرده و بالاترین استاندارد آموزش و اعمال بالینی مامایی را نشان میدهد. هم اکنون، حرکت به سمت آموزش مبتنی بر صلاحیت واهمیت افزایش آمادگی فارغ التحصیلان واطمینان از ارائه مراقبتهای ایمن توسط آنها و تقویت و جهت دهی به یادگیری آنها ،مورد توجه واقع شده. امروزه، مربیان به طور فزاینده ای موظف به اندازه گیری و گزارش دقیق صلاحیتهای دانشجویان هستند،درحالیکه فقدان معیارهای معتبر و قابل اعتماد درمورد صلاحیت ها، مانع از ارزیابی های معتبر بوده اند.

براساس یافته های قسمت کیفی مطالعه فیروزه چیان وهمکاران 2022 که به طراحی ابزار ارزیابی بالینی دانشجویان کارشناسی مامایی منجر شد ،حوزه های صلاحیت بالینی در دانشجویان کارشناسی مامایی شامل 4 طبقه اصلی میباشد:1-کارکرد اخلاقی و حرفه ای در مامایی 2-مراقبتهای مامایی کل نگر 3-تعامل اثر بخش4-توسعه فردی و حرفه ای.

تلفیق علم و عمل در مامایی عامل مهمی در عملکرد صحیح بالینی یک دانشجوی مامایی محسوب میشود.توانایی ادغام تئوری و عمل در طول دوره آموزش بالینی مامایی بسیار ضروری  است.دانشجو باید بتواند دانش و مهارت و نگرش را در موقعیت های بالینی گوناگون ادغام نماید.وقتی دانشجو در بحثها و راندهای بالینی شرکت فعالی دارد یا به سوالات علمی مطرح شده پاسخهای درستی میدهد و یا قادر به پاسخگویی به سوالات  مددجویان میباشد،اطلاعات علمی مناسبی دارد. هنگامی که دانشجو، منابع و شواهد را به صورت نقادانه ارزیابی و منعکس میکند تاراه حل های کم خطر و با کیفیتی بیابد و زمانی که با توجه به شواهد و مدارک ، قضاوت و عملکرد بالینی صحیحی دارد ،توانسته تلفیق علم و عمل درحرفه مامایی را نشان دهد.بر اساس مستندات برد پرستاری و مامایی ایرلند نیز، مهارت های تفکر انتقادی، حل مسئله، تصمیم گیری، توانایی های ضروری برای هنر و علم مامایی میباشند.

درمورد رعایت حقوق اخلاقی و حرفه ای در ارایه مراقبتهای مامایی،جلب اعتماد مدد جویان به عنوان یک فرد حرفه ای نکته ای مهم محسوب میشود که برای توضیح نشانه های رفتاری مرتبط با آن ، به رفتارهایی  همچون اجازه گرفتن از مدد جو قبل از انجام هرگونه معاینه  و لمس بدن همچون معاینات واژینال و معاینات پستان ،اخذ شرح حال با مطرح کردن سوالات مودبانه ، توجه به زمینه فرهنگی و تابوهای ذهنی مددجو،القا حس رازداری و حرفه ای بودن در ارائه خدمات به مددجویان و حفظ حریم و حرمت مددجویان اشاره شده.دربسیاری مطالعات نیز گزارش شده زنان خواهان توضیح  در مورد مداخلات و معایناتی هستند که برایشان انجام میشود و این رفتار را به عنوان مراقبتهای محترمانه تلقی میکردند.زنان معتقدند که ماماها باید قبل از انجام اقداماتی  مانند معاینه واژینال یا پستان ازآنها اجازه بگیرند.مفهوم صلاحیت اخلاقی در مطالعات ،به عنوان داشتن آگاهی اخلاقی، مهارت های قضاوت اخلاقی، شخصیت قدرتمند و تمایل به انجام کارهای خوب تعریف شده است. یکی از نقش‌های آموزش مامایی نیز فراهم سازی فرصت‌هایی جهت کسب این مهارتها برای دانشجویان است.

در مقوله اخلاق حرفه ای ، دانشجویان مامایی باید از محدوده مسوولیت حرفه ای خود مطلع باشند و انتظار نداشته باشند که عملکرد و مهارتهایی خارج از محدوده مسئولیت خود را فراگرفته یا اجرا کنند.سایر رفتارهای حرفه ای و قانونی و اخلاقی مورد توجه، شامل اجرای دستورالعملهای بهداشتی و ایمنی محل کار،اجرای روشهای کنترل عفونت ،ظاهر و لباس تمیز و مرتب و مطابق مقررات پوشش حرفه ای و تکمیل صحیح مستندات قانونی در پرونده مددجویان میباشد.

ارتقای کارکرد مستقل مامایی یکی از اهداف اصلی حضور دانشجویان در محیطهای بالینی است. اعتماد به نفس در انجام مراقبت های مامایی ضروری است، زیرا این حرفه نیازمند توانایی کار مستقل با رویکرد علمی و احساس مسوولیت حرفه ای میباشد . اعتماد به نفس در دانشجویان مامایی ، در محیطهای بالینی که درآنها غلبه پزشکان روز به روز بیشتر میشود حتی مهمتر به نظر میرسد. ارتقای کارکرد مستقل مامایی و نیز رشد اعتماد به نفس دانشجویان در محیطهای بالینی با غلبه رزیدنتهای زنان و زایمان امری مشکل و چالش برانگیز تلقی شده.

عملکرد مبتنی برشواهد هم حوزه ای از صلاحیت بالینی در دانشجویان مامایی بر شمرده شده .دانشجوی مامایی باید ارزش جدیدترین شواهد معتبر علمی در بالین را درک کرده و برای ارائه خدمات مناسب به مددجویان قادر به جستجوی منابع علمی به خصوص بربالین بیمار باشد تا نهایتا بتواند عملکردهای کم خطر و موثری را اتخاذ نماید. عملکرد مبتنی برشواهد، رویکردی بیمار محور، کل نگر و مبتنی بر حل مسئله  برای  اجرای مراقبت های بهداشتی درمانی است که بهترین شواهد موجود را با تجربیات مراقبان سلامت  و ترجیحات بیماران ترکیب میکند  تا بهترین تصمیم برای مدد جو اتخاذ شود.اما متاسفانه در عمل ، لزوما اینطور نیست. اجرای عملکرد مبتنی برشواهد، در مراقبت های بهداشتی و درمانی، از جمله پرستاری و مامایی،هنوز چالش جهانی مهمی باقی مانده .

یکی از اهداف مهم برنامه های آموزش مامایی مشارکت دادن زنان و خانواده های آنها برای ارایه خدمات سلامت باروری و جنسی درقالب تعهد به ارائه مراقبتهای زن محور است.مراقبت زن محور فلسفه ای اصیل برای مامایی است که با شناخت و ترکیب نیازهای اجتماعی، عاطفی، جسمی، معنوی و فرهنگی زنان،همراه با دانش و تخصص حرفه مامایی، رابطه مشارکتی و تعاملی بین زنان و ماما ها را شکل می دهد. در مراقبت با محوریت زن، نیازها و زمینه سلامتی زن توسط خود زن تعریف می‌شود. مراقبت زن محور با پیامدهای مثبت زایمان و تجربیات مثبت مادری مرتبط است. پیشنهاد میشود که مبانی یادگیری، درک و تعهد به مراقبت متمرکز بر زنان باید در برنامه‌های آموزش مامایی گنجانده شده.و از طریق مشارکت فعال در بالین ، تقویت و غنی گردد.

دانشجوی مامایی بایدطوری آموزش داده شودتا بتواند با مشارکت مدد جویان برنامه مراقبتی را برنامه ریزی کرده و آنان را با حقوق سلامتیشان به عنوان یک زن آشنا سازد.دانشجوی مامایی باید بتواند با همراهان و اقوام مدد جو نیز ارتباط محترمانه ای برقرار کرده و پاسخهای صادقانه و قابل فهم برای پاسخ به سوالات مددجو و خانواده اش در مورد پروسه های بهداشتی و درمانی ارایه دهد. در زمینه  آموزش و حمایت زنان و خانواده های آنان در زمینه ارتقای سلامت باروری و جنسی ، دانشجوی مامایی با صلاحیت، همواره تلاش میکند ،از زنان و مادران و خانواده های آنها پشتیبانی و حمایت کند،متناسب با شرایط فردی و نیازهای ارتقا سلامت زنان ،مشاوره و اطلاعات لازم را در مورد بهداشت باروری و جنسی ارایه بدهد و بعد از هر آموزش برای اطمینان خاطر ازآنها بازخورد بگیرد.

آموزش به بیمار از اجزاء مهم صلاحیت بالینی دانشجوی مامایی ، و ازجنبه های مهم مراقبتهای مادری محترمانه میباشد.اما ضعف پرورش این مهارت نیز دانشجویان وجود دارد و باید اصلاح شود.

مهارت ارتباطی با مددجویان، به خصوص در حرفه مامایی بسیار اهمیت دارد چرا که قسمت مهمی از وظایف مامایی در ارایه مراقبتهای حین زایمان است،دوره ای که زنان به واسطه شرایط خاص و درد زایمان به پشتیبانی و مراقبت همدلانه و محترمانه نیاز دارند. ازجمله مهارتهای ارتباطی یک دانشجوی مامایی ، صبرو حوصله کافی در ارتباط با مددجویان،ارتباط کلامی و غیر کلامی مناسب با آنان ، به خصوص درک تنوع فرهنگی و برقراری تعامل هدفمند با آنها می باشد.

هم زنان و هم ارایه دهندگان مراقبت های بهداشتی در سراسر جهان، بر اهمیت ارتباط موثر، به عنوان یک جزء کلیدی مراقبتهای مادری محترمانه تاکید کرده اند.زنان همواره از دریافت تحسین و تشویق کلامی در طول زایمان قدردانی کرده و برای حمایت عاطفی که از ماماها دریافت می کردند ارزش قائل بودند.

در بسیاری از مطالعات ،احترام به فرهنگ ها، ارزش ها و باورهای مختلف زنان، توسط مراقبین سلامت مورد تاکید قرار گرفته . مثلا زنان مسلمان، دربسیاری از کشورها، برحضور مراقب بهداشتی زن،درقبل و حین لیبر، تاکید بسیاری دارند و باید به این خواسته احترام گذاشته شود.

دانشجوی مامایی  باید بتواند در انجام وظایف خود، عدالت و عملکرد غیر قضاوتی داشته باشد. دیگر اینکه هنگام وقوع بحران روانی یا استرس در مددجویان آنان را درک کرده و حمایت نماید. همچنین ،جلب اعتماد مددجویان به عنوان یک فرد حرفه ای و احترام به عقاید و اعمال معنوی و مذهبی مدد جویان ازسایر نکاتی است که در عملکرد دانشجویان مامایی قابل انتظار میباشد.

ترویج مراقبتهای مادرای محترمانه  به طور فزاینده ای به عنوان عنصر حیاتی بهبود کیفیت مراقبت های زایمان شناخته می شود، همه زنان به مراقبت محترمانه نیاز دارند و سزاوار آن هستند. مراقبت های مادری محترمانه باید به عنوان یک جزء حیاتی برای ارایه مراقبت با کیفیت خوب برای مادران و نوزادان در سیستم های بهداشتی در نظر گرفته شود.اما برنامه های درسی دانشگاهی عمدتاً بر مراقبت های پزشکی متمرکزند ، تا جنبه های انسان دوستانه مراقبت،بنابراین مراقبان سلامت، همواره از گنجاندن موضوعات مرتبط با مراقبتهای مادری محترمانه در آموزش مامایی پشتیبانی کرده اند.

ارتباط موثر وهماهنگ با سایر افراد ارایه دهنده  خدمات سلامت باروری و جنسی ، نقش مهمی در یادگیری بالینی دانشجویان دارد، لذا ضعف در برقراری ارتباط موثر با ارائه دهندگان خدمات سلامت در محیطهای بالینی، میتواند تاثیر مهمی برکیفیت یادگیری مهارتهای بالینی دانشجویان مامایی داشته باشد.چرا که ،تعامل مثبت بین دانشجویان مامایی و پرسنل میتواند در ایجاد فرصتهای یادگیری برای دانشجویان موثر باشد. انتظار مربیان و کادر بهداشت و درمان از یک دانشجوی مامایی، انتقاد پذیری و سازگاری با سایر مراقبان سلامت،در محیط بالینی است.از نکات بسیار مهمی که به آن اشاره شده،اهمیت شرکت فعال دانشجو در کارهای تیمی است.همچنین ،رفتار حرفه ای مناسب با اعضای تیم بهداشت و درمان و احترام به عقاید آنها ، به عنوان عامل مهمی در ایجاد تعاملات موثر بین دانشجو و کارکنان محیط بالین و درنتیجه ارتقا یادگیری دانشجویان برشمرد شده.

از دانشجوها انتظار میرفت وظایف محول شده را به دقت پیگیری کنند،در اعمال حرفه ای خود فردی مسئول و پاسخگو باشند و در مواقعی که مهارت و دانش بالینی کافی ندارند،حتما درخواست کمک نماید.شرکت کنندگان، چنین دانشجویی را قابل اعتماد دانسته و خواستار حضور چنین دانشجویانی در بخشهای بالینی بودند. اهمیت مسوولیت پذیری در ارائه خدمات مامایی در ICM نیزتاکید شده است.

ابزار ارزیابی طراحی و روانسنجی شده براساس یافته های کمی مطالعه فیروزه چیان و همکاران شامل 4 بعد ذیل است:

1- کارکرد اخلاقی و حرفه ای در مامایی2- تعامل اثربخش با مددجویان3- احساس مسوولیت و تعهد حرفه ای4- رعایت قوانین و مقررات مربوط به محیط بالین

این پرسشنامه دارای 45گویه درمورد نشانه های رفتاری قابل ارزیابی دانشجویان جهت ارزیابی صلاحیت بالینی آنها در عرصه های تخصصی دوره کارشناسی مامایی است که توسط مربی بالینی مامایی در بخشهای تخصصی مامایی تکمیل میشود.

 توجه به چشم انداز وسیعتری از مفهوم صلاحیت بالینی در مامایی از ضروریات ارتقاء این رشته است.مفهومی که فراتراز مهارتهای بالینی صرف بوده، و به طبیعت کل نگر و زن محور رشته مامایی نزدیک تراست.

بدیهی است که برای داشتن ماماهای شاغل باصلاحیت درآینده،باید به پرورش حوزه های اصلی صلاحیت در دوره دانشجویی آنان پرداخت.به مربیان و مدیران آموزش پیشنهاد میشود به حوزه های صلاحیت بالینی دانشجویان مامایی، مطابق با شرایط سیستمهای بهداشت و درمان جامعه خود توجه نموده واز طریق ارزشیابیهای بالینی تکوینی با هدف هدایت و راهنمایی  دانشجویان مامایی، به ارتقاء صلاحیتهای لازم آنها کمک نمایند.